Forms

New patient paperwork will be provided by the clinic when your new patient appointment is scheduled. Use the links below if you misplaced the provided forms, or need additional copies.

English	Español
Notice of Privacy Practices	Notificación de Prácticas de Privacidad
Notice of Privacy Practices Signature Form	Aviso de Reconcocimiento de Prácticas de Privacidad – formulario de firma
Patient Demographic Form	Formulario Demográfico
Adult Medical History Form	Antecedentes Médicos de Adultos
Adolescent Medical History Form	Antecedentes Médicos de Adolescentes Entre 13 Y 18 Años
Child Medical History Form	Antecedentes Médicos del Menor Hasta los 12 Años
Advance Consent to Treat Minor	Antención Médica para Menores de Edad
Perpetual Authorization Form	Autorización Permanente para Comprartir Información Médica Protegida (PHI)
Release of Information – From FCN to another facility/person	Solicitud Saliente para Información Médica Protegida (PHI)
Release of Information – To FCN from another facility/person	Solicitud Entrante para Información Médica Protegida (PHI)

Financial Policy

Patient Policies

Privacy Practices

Nondiscrimination & Language Assistance